REQUERIMENTO PARA CANCELAMENTO DE DIREÇÃO TÉCNICA DE DISTRIBUIDOR  POR GROSSO DE MEDICAMENTOS E/OU MATÉRIAS-PRIMAS

Exmo. Sr. Presidente do Conselho Diretivo do INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.

  ______________________ (Nome completo), residente em ___________ (morada completa e código postal), filho de _____________e de_________, natural de __________, concelho de _________________, distrito de _______________, licenciado(a) em _______________________, portador(a) da carteira profissional n.º __________, emitida pela Ordem dos Farmacêuticos, vem requerer a V. Exa. o seu cancelamento da função de diretor técnico do  _________________ (identificar a denominação social da entidade ou o nome (se for pessoa singular)  do titular da autorização de distribuição), com instalações do estabelecimento de distribuição sitas em _____________________ (morada completa e código postal), com efeitos a partir de ________________ (indicar a respetiva data).

Pede deferimento

(Data): ________, _____ de _________________ de 201___

(Assinatura):___________________________________________________
(Assinatura conforme o Bilhete de Identidade/Cartão de Cidadão)

Este formulário pode ser entregue pessoalmente no horário do serviço de expediente (9h/13h e das 14h/17h), ou enviados pelo correio para:

INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.
Parque de Saúde de Lisboa
Av. Brasil, 53
1749-004 Lisboa
Telefone: 21 7987100 (Geral), 217987373 (Relações Públicas)
Fax: 21 7987316