É posta a questão de saber se as diferentes marcas comerciais das vacinas para a prevenção da meningite meningocócica do grupo C podem ser usadas indistintamente para completar o ciclo de vacinação em crianças com menos de 1 ano.

Para responder a esta questão, analisaremos sucessivamente os seguintes aspectos: i) composição qualitativa e quantitativa das diferentes marcas comerciais de vacinas antimeningocócicas existentes no mercado; ii) análise sucinta dos mecanismos presumivelmente envolvidos na resposta imunitária às vacinas e relevantes para esta questão; iii) experiência no uso destas vacinas noutros países que a incluam nos respectivos planos de vacinação.

1 – Composição qualitativa e quantitativa das vacinas antimeningocócicas

Encontram-se actualmente autorizadas quatro diferentes marcas comerciais de vacinas antimeningocócicas, Meningitec^®, Menjugate^®, Menivact^® e Neisvac-C^®, cuja composição qualitativa e quantitativa é a seguinte:

(*) – não está a ser comercializada no nosso país.

Todas as vacinas referidas apresentam na sua composição polissacáridos capsulares da estirpe C11 do serogrupo C da Neisseria meningitidis, conjugados com proteínas e adjuvante (alumínio).

No entanto, as três primeiras vacinas utilizam proteína diftérica para conjugação com os polissacáridos, enquanto que a Neisvac-C^® utiliza toxóide tetânico.

Por outro lado o polissacárido da Neisvac-C^® é de-acetilado em O, ao contrário das restantes vacinas, em que o polissacárido é acetilado nessa posição. Esta alteração, motivada por razões de comodidade de fabrico, não interfere com a eficácia desta vacina, como demonstrado pelo produtor através de ensaios clínicos.

O efeito da desacetilização não representa também alteração na imunogenicidade, reactogenicidade e efeito bactericida dos anticorpos produzidos quando confrontados tanto com formas O-acetiladas como des-O-acetilidas⁽¹⁾ .

Os estudos realizados mostram que qualquer das vacinas induz imunidade duradoura contra o serogrupo C da N. meningitidis, apresentando imunogenicidade e reactogenicidade idênticas.

Do mesmo modo, o esquema posológico recomendado é idêntico para todas as vacinas: para crianças com mais de 1 ano de idade, adolescentes e adultos – uma dose única de 0,5 ml; para crianças com menos de 12 meses – uma dose de 0,5 ml após os 2 meses de idade e reforço com doses idênticas 1 e 2 meses após a primeira administração.

(1)Richmont P, Borrow R, Findlow J, Martion S, Thornton C, Cartwright K, Miller E. Evaluation of de-O-acetyl meningococcal C polysaccharide-tetanus toxoid conjugate vaccine in infancy: reactogenicity, immunogenicity, immunologic priming and bactericidal activity against O-acetylated and de-O-acetylated serogroup strains. Infection and immunity 69-4:2378-2382 (2001).

2 – Análise sucinta dos mecanismos envolvidos na resposta imunitária à vacina

Para que uma vacina induza memória imunológica é necessário que as células T reconheçam os antigénios nela contidos como fragmentos peptídicos de proteínas ligadas a moléculas do Complexo Major de Histocompatibilidade (MHC). Deste modo, os antigénios não proteicos deverão estar conjugados com uma proteína transportadora para que seja possível o reconhecimento pelas células T. O processamento do complexo antigénico e a sua apresentação às células T é feito por células apresentadoras de antigénio (CAA), entre as quais se contam os macrófagos e as células foliculares dendríticas.

A imunização primária por um complexo oligossacárido-proteína (como é o caso da vacina conjugada antimeningite C) induz uma resposta primária com resposta imunológica. As reexposições subsquentes ao imunogénio (imunização secundária e terciária) produzem respostas imunológicas de potência crescente. Esta resposta anamnéstica pressupõe a expansão e diferenciação clonal das células B, responsáveis pela produção de anticorpos específicos.

Deste modo, a resposta primária consiste habitualmente na produção de anticorpos provenientes de um número elevado de diferentes percursores celulares, com afinidades relativamente baixas e com reduzidas mutações somáticas. Pelo contrário, a resposta secundária provém de um número reduzido de percursores com alta afinidade, cujos receptores mostram mutações somáticas e que sofreram expansão clonal significativa. Ciclos repetidos de imunização levam a um aumento da afinidade dos anticorpos devido a hipermutação somática e selecção pelo imunogénio nos centros germinais.

Sabe-se que a resposta imune é largamente influenciada pela dimensão e composição do componente proteico do imunogénio e, sobretudo, pela sua capacidade de interacção com o MHC do hospedeiro. Alterações conformacionais mínimas da molécula podem condicionar diferenças significativas na afinidade da resposta.

Assim, e no caso das vacinas antimeningite C em análise, a questão relevante é a de saber se os anticorpos gerados durante a imunização primária com uma determinada proteína de transporte, perante a imunização secundária com uma proteína de transporte diferente têm sificiente afinidade para competir com os centrocitos para ligação ao antigénio na superfície das células foliculares dendríticas e assim evitar que células B com imunoglobulinas de baixa afinidade sejam estimuladas e se produza novamente uma resposta de “tipo primário”.

O mecanismo de acção da proteína adjuvante nas vacinas conjugadas continua praticamente desconhecido. Poderia induzir a expressão de actividade co-estimulatória nas CAA ou mimetizar sinais co-estimulatórios nas células T. Alternativamente, poderia aumentar a captação do antigénio pelas células dendríticas que já expressam moléculas co-estimulatórias. Na verdade, a utilização deste tipo de adjuvantes continua a ser um exercício de natureza largamente empírica.

3 – Experiência no uso destas vacinas noutros países que a incluam nos respectivos planos de vacinação

Inglaterra foi o primeiro país europeu a introduzir vacinação generalizada contra o meningococo C em crianças iniciando o programa com a única existente em 1999 – Meningitec^®. Com o aparecimento de novas vacinas com a mesma indicação clínica a sua intercambialidade foi reconhecida. Fundamentaram a sua decisão com base na experiência existente com as vacinas contra Haemophilus influenzae tipo b conjugadas ao mesmo CRM, reconhecidamente intercambiáveis⁽²⁾,⁽³⁾ , . Os restantes países europeus que a têm nos respectivos planos de vacinação – Espanha, Bélgica flamenga e Holanda (a iniciar) não emitiram recomendações sobre esta questão.

4 – Conclusões

Não existem ensaios clínicos que demonstrem inequivocamente que qualquer uma das vacinas conjugadas contra a meningite C pode ser utilizada para completar o ciclo vacinal em crianças com menos de 12 meses de idade iniciado com uma vacina diferente.
No entanto, nada faz supor que entre as vacinas Meningitec^®, Menjugate^® e Menivact^® que apresentam a mesma composição qualitativa e quantitativa, não exista total intercambialidade. Assim, parece não existirem razões que contra-indiquem a utilização indistinta de qualquer uma destas vacinas para completar o ciclo vacinal em crianças com menos de 1 ano de idade.

Já em relação à vacina Neisvac-C^®, com uma composição diferente das restantes no que se refere à proteína de conjugação, a intercambialidade parece ser mais difícil de garantir na ausência de estudos específicos para responder a esta questão.

Lisboa, 11 de Dezembro de 2002

(2)Richmond P, Borrow R, Goldblatt D, Findlow J, Martin S, Morris R, Cartwright K, Miller E. Ability of 3 different meningococcal C conjugate vaccines to induce immunologic memory after single dose in UK toddlers. J. Infect. Dis 183: 160-3 (2001)

(3)http://www.doh.gov.uk/meningitis-vaccine, em USE OF MENINGOCOCCAL GROUP C CONJUGATE VACCINE