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12. Correctivos da volémia e das alterações electrolíticas

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Neste grupo estão incluídas formulações muito utilizadas para correcção de desequilíbrios ácido-base, hidroelectrolíticos e da volémia. Têm como características comuns, o facto de se apresentarem em soluções estéreis de grande volume, destinadas à administração parentérica, em geral intravenosa. No seu emprego, para além dos factores farmacológicos característicos de cada substância activa utilizada, há que considerar problemas relacionados com a técnica de preparação e administração. O uso corrente de soluções parentéricas nos hospitais exige recordar aspectos básicos que permitem evitar grande número de acidentes e complicações.

A necessidade de adicionar medicamentos aos injectáveis de grande volume (IGV) pode levantar problemas, em especial quando são perfundidos lentamente durante longo período de tempo. Existem numerosas incompatibilidades, físicas e químicas, entre medicamentos e componentes dos IGV. Os serviços farmacêuticos devem ser contactados sempre que haja dúvidas acerca da compatibilidade entre o medicamento e a solução. Dum modo geral, quanto mais complexa é a composição da solução, e maior o afastamento dos valores de pH e da osmoticidade fisiológicos (osmolaridade - mOsmol/l ou osmolalidade - mOsmol/kg) maior é o risco de incompatibilidade.

Partindo de um conceito, há muito estabelecido, as soluções usadas em fluidoterapia, embora artificialmente, podem ser classificadas em cristalóides e colóides.

Cristalóides são soluções aquosas de electrólitos ou de moléculas não ionizáveis de muito pequena dimensão (< 0,001 mm). A maioria é isosmolar e, ao contrário dos colóides, é de fácil fabrico, não provoca reacções imunológicas e tem baixo custo. Não contém partículas com propriedades oncóticas e por isso não ficam confinados ao espaço intravascular. A distribuição da água pelos três compartimentos depende da concentração de sódio da solução. O cloreto de sódio 0,9% (0,9 g/100 ml) é o exemplo clássico de um cristalóide isotónico. Como o sódio é o principal ião extracelular e o fluido intersticial constitui 3/4 do volume do líquido extracelular, por cada unidade de volume de cristalóide isotónico administrado 1/4 fica intravascular e o restante distribui-se pelo espaço intersticial. À medida que a concentração de sódio diminui no cristalóide, aumenta a quantidade de água que se distribui no espaço intracelular. Por exemplo, a glucose 5% (5 g/100 ml) que não contém sódio, distribui-se proporcionalmente pelos três compartimentos. A maior fracção fica no espaço intracelular, o qual tem maior volume, e apenas uma pequena parte, cerca de 10%, permanece intravascular.

Outra característica importante dos cristalóides está dependente da sua composição: equilibrada ou não equilibrada, tamponada ou não tamponada. Por exemplo, o cloreto de sódio a 0,9% é uma solução não equilibrada e não tamponada uma vez que contém 154 mEq/l de sódio e cloro (308 mOsmol/l) e um pH de 5,7 o que é muito diferente do plasma. A solução polielectrolítica tem uma constituição mais próxima do plasma (Na+ - 140,5 mEq/l, K+ - 10 mEq/l, Ca2+ - 5,7 mEq/l, Mg2+ - 3 mEq/l, Cl- 104,2 mEq/l) (318 mOsmol/l), sendo o seu pH de 6,2 (tampões: acetato - 47 mEq/l e citrato - 8,1 mEq/l), pelo que é considerado uma solução equilibrada e tamponada.

Colóides são dispersões aquosas de partículas de maiores dimensões (de 0,001 mm a 0,1 mm), com propriedades coloido-osmóticas, exercendo por isso uma determinada pressão oncótica, ficando confinados durante um certo tempo ao espaço intravascular. O sangue e seus derivados, como a albumina, exercem pressão oncótica porque contém proteínas de elevado peso molecular. Os colóides artificiais, como as gelatinas, o dextrano e os amidos, também possuem moléculas de elevado peso molecular. Os colóides iso-osmolares expandem o plasma na mesma proporção do volume administrado. Aqueles com pressão oncótica mais elevada produzem uma maior expansão do plasma por chamada de líquido do espaço intersticial. O seu rendimento em termos de aumento de volume intravascular por unidade de volume administrado, isto é, a sua eficácia volémica, é variável com o tipo de colóide e a duração do efeito volémico depende da sua semivida intravascular. Os amidos apresentam-se em diferentes concentrações, pesos moleculares e relações de substituição molar (razão radicais hidroxietil/glucose). Este último factor influencia a semivida do amido. Os amidos mais frequentemente usados têm 200 KDalton e 0,5 de relação de substituição molar, apresentando-se nas concentrações de 6 a 10%. Os amidos de nova geração, nomeadamente o hidroxietilamido 130/0,4 a 6%, mantém a mesma eficácia volémica dos 200/0,5 podendo ser usados indistintamente mas com menor acumulação tecidular e menor interferência na coagulação.

Resumo das vantagens e desvantagens dos cristalóides e colóides

  vantagens desvantagens
cristalóides- não causam reacções alérgicas
- baixo custo
- corrigem défice do volume intersticial da hipovolémia
- maior volume para o mesmo efeito
- maior edema intersticial
- Ringer com lactato - incompatível com vários fármacos
- IGV com Ca2+ e Mg2+ podem ter efeito miorrelaxante
- atravessam a parede vascular de forma rápida
colóides- maior rapidez de acção
- menor volume para o mesmo efeito
- podem aumentar a pressão oncótica
- atravessam a parede vascular de forma lenta
- podem causar reacções alérgicas
- podem interferir com a coagulação
- dispendiosos
- efeito temporário


A albumina humana tem sido usada de forma abusiva embora se justifique em algumas situações de hipoalbuminémia grave, cuja correcção só é possível por terapêutica de substituição. O objectivo de conseguir a normalização dos níveis de albumina plasmática, nem sempre se traduz numa melhoria clínica notável e pode mesmo ser prejudicial. As razões já indicadas, aliadas ao seu elevado custo, determinam a necessidade de justificação (J) para o seu uso.

Incluem-se ainda neste grupo soluções para hemodiálise, para diálise peritoneal, para hemofiltração e medicamentos captadores de iões.

Os IGV serão fornecidos em recipientes adequados, de diversos tipos, que satisfaçam os requisitos da Farmacopeia Portuguesa.

Ficha

Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos