[Ver também Boletim nº 3 de 2006 e nº1 de 2007]

A Agência Europeia do Medicamento adoptou um conjunto de recomendações para minimizar o risco de Fibrose Sistémica Nefrogénica (FSN) associado aos meios de contraste com gadolínio em doentes susceptíveis ao desenvolvimento desta doença.

A FSN é uma doença rara, grave e por vezes fatal, caracterizada pela formação de tecido conjuntivo na pele, articulações, músculos e órgãos internos (como fígado, pulmões e coração) em doentes com problemas renais graves.

Os meios de contraste com gadolínio são utilizados em Imagiologia por Ressonância Magnética ou em Angiografia por Ressonância Magnética e incluem nove substâncias activas: gadoversetamida (Optimark®), gadodiamida (Omniscan®), gadofosveset (Vasovist®), ácido gadoxético (Primovist®), gadobenato de dimeglumina (MultiHance®), ácido gadopentético (Magnevist®, Magnegita® e Gado-MRT-Ratiopharm®), gadobutrol (Gadovist®), ácido gadotérico (Dotarem®) e gadoteridol (ProHance®).


Como o risco de desenvolver FSN depende do tipo de meio de contraste com gadolínio utilizado, as substâncias activas são classificadas em 3 categorias de risco:

I. Risco elevado:
gadoversetamida, gadodiamida e ácido gadopentético.

II. Risco médio:
gadofosveset, ácido gadoxético e gadobenato de dimeglumina.

III. Risco baixo:
gadobutrol, ácido gadotérico e gadoteridol.


Para os meios de contraste com gadolínio de risco elevado (Optimark®, Omniscan®, Magnevist®, Magnegita® e Gado-MRT Ratiopharm®), o CHMP recomendou contra-indicações em:

a. Doentes com problemas renais graves.

b. Doentes que aguardam ou que foram recentemente submetidos a um transplante hepático.

c. Recém-nascidos até às 4 semanas de idade, devido à imaturidade renal.


Para os meios de contraste com gadolínio de risco médio (Vasovist®, Primovist® e MultiHance®) e de risco baixo (Dotarem®, ProHance® e Gadovist®), o CHMP recomendou acrescentar novas advertências no RCM relativas à sua utilização em:

a. Doentes com problemas renais graves.

b. Doentes submetidos a transplante hepático.


O CHMP recomendou que o RCM de todos os meios de contraste com gadolínio deve conter:

• Uma advertência de que os idosos podem estar sujeitos a um risco especial de FSN devido à capacidade reduzida dos seus rins para eliminar o gadolínio do organismo.

• Uma frase relativa ao facto de não existirem evidências que fundamentem o início da hemodiálise para prevenir ou tratar a FSN em doentes que não estejam a fazer hemodiálise.

• Uma afirmação de que o tipo e a dose de meio de contraste utilizados devem ser registados.

• Informação sobre os casos de FSN notificados para cada meio de contraste.

Recomendações para os prescritores:

• Os meios de contraste com gadolínio continuam a ser um meio de diagnóstico adequado para a utilização em Imagiologia por Ressonância Magnética, mas os médicos devem estar conscientes do risco de FSN associado, particularmente em doentes com problemas renais e outros grupos de risco elevado.

• Estes medicamentos devem ser utilizados apenas de acordo com o RCM actualizado.

• Devem ser registados no processo clínico dos doentes o tipo e a dose de meio de contraste utilizados.

Magda Pedro

A Agência Europeia do Medicamento finalizou recentemente uma avaliação da informação de segurança para todos os medicamentos que contêm ceftriaxona. Consequentemente, foi acordada a actualização do Resumo das Características do Medicamento e do Folheto Informativo destes produtos.

O principal motivo desta revisão foi o risco de formação de precipitados de cálcio. Não obstante este risco se apresentar com uma frequência muito baixa e ter apenas ocorrido, até à data, em prematuros ou bebés muito pequenos, a inexistência de dados de utilização segura sobre o risco de precipitação do sal ceftriaxona-cálcio em crianças mais velhas sugere uma abordagem cautelosa em doentes com mais de 28?dias. Este risco já vem abordado no RCM dos medicamentos autorizados em Portugal.


A actualização, a ser harmonizada em toda a UE, inclui:

a. explicitação de contra-indicação em recém-nascidos até aos 28?dias de idade que necessitem de tratamento concomitante com cálcio;

b. reforço dos cuidados a observar em relação ao risco de formação de precipitados de cálcio nos restantes grupos etários;

c. alerta para os cuidados a observar no caso de necessidade de administração concomitante de infusões com cálcio.

Circular Informativa em: http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MAIS_ALERTAS/DETALHE_ALERTA?itemid=2235529

Joana Oliveira

O Comité de Medicamentos para Uso Humano da EMA concluiu que o risco de desenvolvimento de leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP), embora reduzido, aumenta após dois anos de utilização de Tysabri®. No entanto, para os doentes com Esclerose Múltipla com exacerbação-remissão muito activa, para os quais existem poucas alternativas terapêuticas, os benefícios do medicamento continuam a ser superiores aos riscos.


Recomendações para os prescritores e para os doentes:

• Os doentes e prescritores devem estar informados sobre o risco de LMP com Tysabri® e de que este risco se encontra aumentado após dois anos de tratamento.

• Os doentes, seus prestadores de cuidados e familiares, deverão conhecer os sintomas de LMP e, no caso de surgir qualquer um deles, contactar com urgência o seu médico.

• Os prescritores deverão seguir as recomendações actuais que se encontram no Resumo das Características do Medicamento de Tysabri®. Essas recomendações incluem o acompanhamento dos doentes antes, durante e após o tratamento com o medicamento, incluindo a realização periódica de ressonância magnética, discussão dos riscos de LMP com os doentes antes de iniciarem o tratamento e ponderação sobre se o tratamento deverá continuar para além de dois anos.

Alexandra Pêgo

O propiltiouracilo é usado para o tratamento do hipertiroidismo há mais de 50 anos. A FDA (USA Food and Drug Administration) informou os profissionais de saúde em 2009 acerca do risco de ocorrência de lesão hepática grave, incluindo insuficiência hepática e morte, com o uso de propiltiouracilo em adultos e crianças. A FDA alertou para a importância de cautela na sua utilização em doentes recentemente diagnosticados com a doença de Graves. Foi ainda sugerido que os médicos monitorizassem atentamente os doentes tratados com propiltiouracilo para sintomas ou sinais de insuficiência hepática, especialmente durante os primeiros seis meses após início da terapêutica. O propiltiouracilo não deverá ser utilizado em crianças, excepto se o doente em causa for alérgico ou intolerante ao metimazol, na ausência outras opções de tratamento disponíveis.

Na sequência do alerta da FDA, foi avaliada na União Europeia a associação de casos graves de reacções hepáticas ao tratamento com propiltiouracilo. O PhVWP (Pharmacovigilance Working Party) considerou a informação suficiente para proceder à actualização das secções 4.4 e 4.8 do RCM e secções correspondentes do FI com a informação acerca do risco de ocorrência de lesão hepática grave em adultos e crianças e ainda um aviso para suspender de imediato a terapêutica em doentes que desenvolvam alterações significativas das enzimas hepáticas.


Informação disponível em linha em:
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/MEDICAMENTOS_USO_HUMANO/FARMACOVIGILANCIA/INFORMACAO_SEGURANCA/ALTER_TIPO2_SEGURANCA

Margarida Guimarães

Quando o doente relata uma história de alergia à pencilina, é prodente sondar a fiabilidade desse dado. Frequentemente verifica-se que o fármaco na realidade nunca foi sequer tomado, ou o evento ocorrido foi um efeito adverso de mecanismo não imunológico, como vómitos, diarreia ou uma erupção cutânea inespecífica. A verdadeira incidência de alergia à penicilina em doentes com uma história positiva é provavelmente inferior a 10%.

As verdadeiras reacções alérgicas, mediadas por IgE, manifestam-se habitualmente por broncospasmo, urticária ou erupção cutânea pruriginosa. É pouco provável que uma erupção não-urticariforme nem pruriginosa seja mediada por IgE, não havendo risco aumentado de recorrência com tomas repetidas do mesmo antibiótico.

Caso o doente tenha uma história compatível com uma reacção adversa grave à penicilina ou à ampicilina/amoxicilina, mediada por IgE, as cefalosporinas com cadeia lateral similar devem ser utilizadas muito cautelosamente (ver Quadro). Já as cefalosporinas com cadeias laterais diferentes não têm maior probabilidade de causar reacções em alérgicas em doentes com alergia a penicilina ou ampicilina/amoxicilina que em doentes não-alérgicos. Inversa mas analogamente, os doentes com história de alergia a uma determinada cefalosporina têm maior probabilidade de reagir adversamente a outras cefalosporinas com cadeias laterais similares.

Agrupamento de Pencilinas e Cefalosporinas
de acordo com as estruturas químicas das suas cadeias laterais

Pichichero ME. Prescribing cephalosporins to penicillin-allergic patients. North American Pharmacotherapy (2005) 1-4.

Num estudo em ratinhos, a administração de extracto de chá verde diminuiu o efeito antibacteriano da amoxicilina contra a infecção por Staphylococcus aureus meticilino-resistente.

Peng Q et al. Green tea extract weakens the antibacterial effect of amoxicillin in methicillin-resistant Staphylococcus aureus infected mice.
Phytotherapy Research (2009) 24(1): 141-5.

Risco de:

Agravamento da sintomatologia de base
• AINE, corticosteróides, glitazonas:
retenção hídrica e/ou salina

• Formulações em comprimido efervescente:
sobrecarga salina

• Antiarrítmicos, itraconazol, etc.:
efeito inotrópico negativo

• Antraciclinas, tratuzumab, anti-TNFα, etc.

Hipercaliemia grave
• Associação de diurético poupador de potássio com um IECA ou um sartan.

Insuficiência renal
• Associação de um AINE, um diurético e um IECA ou um sartan.

Intoxicação digitálica
• Associação com digoxina de medicamentos que afectam a função renal (AINE, diuréticos, IECA, sartans; aminoglicosidos, vancomicina, anfotericina B, aciclovir, valaciclovir, ganciclovir, tenofovir, certos citotóxicos como o metotrexato ou a cisplatina, certos imunodepressores como a ciclosporina ou o tacrolimus, as imunoglobulinas intravenosas, os produtos de contraste iodados, etc.).

• Associação com claritromicina (necessidade de monitorização de digoxinemia, caso uso simultâneo não seja evitável ).**

* Com a devida vénia: la revue Prescrire.
** Agnes LF et al. Risk of digoxin intoxication caused by clarithromycin–digoxin interactions in heart failure patients: a population-based study. Eur J Clin Pharmacol (2009) 65:1237–1243.

Risco de:

Torsade de pointes
• Associação de antiarrítmicos com contextos de bradicardia, hipocaliemia ou QT longo congénito.

Insuficiência cardíaca e arritmias paradoxais
• Associação de dois antiarrítmicos.

Hipoglicemia
• Associação de terapêutica antidiabética com disopiramida, hidroquinidina ou cibenzolina.

* Com a devida vénia: la revue Prescrire